Żylaki przełyku: przyczyny i leczenie, możliwe krwawienie

Z tego artykułu dowiesz się: czym są żylaki przełyku, jakie przyczyny mogą prowadzić do pojawienia się tej patologii. Opisano również obraz kliniczny, diagnostykę i leczenie żylaków przełyku.

Żylaki przełyku (w skrócie HSVP) to patologiczny wzrost średnicy żylnych naczyń znajdujących się w dolnej części przełyku. Najczęściej patologia ta jest spowodowana przez nadciśnienie wrotne (skrót PG) - zwiększone ciśnienie w żyle wrotnej (v. Portae), które wpływa do wątroby i zbiera krew z całego jelita.

W porównaniu z innymi rodzajami żylaków, VRVP ma zupełnie inne przyczyny, objawy i leczenie. Łączy te różne patologiczne stany tylko z obecnością powiększonych żył.

Obecność HSVP jest tylko jednym z objawów ciężkich chorób prowadzących do nadciśnienia wrotnego. Jego pojawienie się jest spowodowane częściej marskością wątroby - niebezpieczną i prawie nieodwracalną chorobą. Zwykle prowadzone leczenie pozwala tylko na nieznaczne złagodzenie stanu pacjenta, ale nie może go całkowicie wyleczyć.

Problem HSVP jest zaangażowany w hepatologów, gastroenterologów, chirurgów.

Przyczyny żylaków przełyku

Żył dolnej części przełyku wpływa do układu v. portae. W przypadku GHG, który jest praktycznie jedyną bezpośrednią przyczyną HSVP, wzrasta w nich ciśnienie.

System nadrzędnej i dolnej żyły głównej dolnej

Żył dolnej części przełyku łączy się z naczyniami środkowej trzeciej części przełyku, które spływają do górnej żyły pustej. Ponieważ ciśnienie w v. portae jest znacznie wyższa niż w naczyniach żylnych środkowej części przełyku, jest tam wypływ krwi z niego do układu żyły głównej górnej przez te połączenia (zespolenia). Żylaki przełyku i są to powiększone zespolenia.

VRVP nie jest niezależną chorobą. Rozwój tej patologii jest spowodowany chorobami, które prowadzą do pojawienia się PG. Niektóre z nich są wymienione w tabeli:

Wrodzone zwężenie żyły wrotnej

Wzmożony przepływ krwi w żyle wrotnej z powodu obecności przetoki

Zwiększony przepływ krwi w żyle śledzionowej

Ostre zapalenie wątroby (zwłaszcza alkohol)

Wrodzone zwłóknienie wątroby

Prawostronna niewydolność serca

Tylko niekiedy żylaki przełyku mogą rozwijać się bez PG - na przykład z zakrzepicą żyły śledzionowej.

Objawy

Sam w sobie HSVR przed rozwojem krwawienia nie powoduje żadnych objawów.

Ponieważ patologia ta jest przede wszystkim jednym z powikłań nadciśnienia wrotnego, można podejrzewać ich obecność, jeśli u pacjenta występują objawy marskości wątroby, które obejmują:

  • Utrata apetytu.
  • Nudności i wymioty.
  • Żółknięcie twardówki, błon śluzowych i skóry.
  • Redukcja wagi.
  • Ból lub dyskomfort w prawym górnym kwadrancie.
  • Swędzenie swędzące.
  • Wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej).
  • Zwiększone krwawienie.
  • Zaburzenia seksualne.
  • Objawy encefalopatii, które obejmują zaburzenia snu, obniżoną inteligencję, upośledzenie pamięci, nieprawidłowe zachowanie. Objawy te mogą być tak wyraźne, że pacjent nie może nawet służyć sobie i prowadzić społecznie akceptowalnego stylu życia.
Z powodu nadciśnienia w układzie żyły głównej dolnej w ciężkich przypadkach występują wodobrzusze i objaw głowy meduzy (przednie żyły przedniej ściany jamy brzusznej). Pokazane strzałkami

Możliwe powikłania

Praktycznie jedyną komplikacją HSVP jest krwawienie, które niesie bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta i upośledza jego funkcjonalne zdolności. Oznaki jej występowania obejmują:

  • Czarny stolec (melena) lub obecność krwi w kale.
  • Wymioty krwi.
  • Szybkie i głośne oddychanie.
  • Zawroty głowy.
  • Przyspieszone bicie serca (tachykardia).
  • Spadające ciśnienie krwi.
  • Blada skóra.
  • Ogólne osłabienie.
  • Pogorszenie świadomości, pobudzenie.
  • Zmniejszenie ilości moczu.

Chociaż u wielu osób z ciężkimi uszkodzeniami wątroby rozwijają się żylaki przełyku, krwawienie nie występuje we wszystkich. Czynniki, które zwiększają ryzyko:

  1. Wysokie ciśnienie w v. portae. Ryzyko krwawienia wzrasta wraz ze wzrostem GHG.
  2. Duże rozmiary żylaków. Im więcej węzłów, tym większe ryzyko powikłań.
  3. Czerwone plamy na żylakach. Podczas wykonywania endoskopii niektóre węzły mają czerwone plamki. Ich obecność wskazuje na wysokie ryzyko krwawienia.
  4. Ciężkie uszkodzenie wątroby. Im cięższa choroba wątroby, tym bardziej prawdopodobne jest krwawienie z VRF.
  5. Ciągłe nadużywanie napojów alkoholowych. Ryzyko powikłań wzrasta, jeśli pacjent nadal pije alkohol, szczególnie jeśli choroba jest spowodowana przez niego.

Diagnostyka

Jeśli dana osoba ma marskość wątroby, lekarz powinien regularnie przeprowadzać badanie na obecność HSVP. Główne badania, które pozwalają na ujawnienie tej patologii:

  • Esophagogastroduenoskopia (EFGDS) jest najczęstszym sposobem diagnozowania żylaków przełyku. Podczas tego endoskopowego badania górnej części przewodu pokarmowego lekarz prowadzi pacjenta przez usta cienką i elastyczną rurką z oświetleniem (endoskop) i bada strukturę przełyku, żołądka i dwunastnicy. Jeśli lekarz nie wykryje żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby, zazwyczaj zaleca powtórzenie badania EKG w ciągu trzech lat. W przypadku stwierdzenia guzków żylnych, endoskopię należy wykonać raz na 1 lub 2 lata. Czas ponownego badania zależy od pojawienia się żylaków, przyczyny PG i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Endoskopowe leczenie krwawienia z ESA można również przeprowadzić podczas EGFDS.
  • Endoskopia kapsularna - podczas tego badania pacjent połyka małą kapsułkę zawierającą małą kamerę wideo, która wykonuje zdjęcia przełyku i innych części przewodu żołądkowo-jelitowego. Następnie te obrazy są oglądane przez lekarza, co wskazuje na obecność patologii. Ta metoda może być alternatywą dla osób, które nie mogą przejść przez EFGDS, ale jest bardzo rzadko używana z powodu wysokich kosztów i niedostępności.
  • Ankiety wizualizacyjne. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i dopplerografia portalu i żył śledzionowych mogą potwierdzać obecność HSVP.

Prawie każdy pacjent z VRT otrzymuje następujące badanie laboratoryjne:

  • Oznaczanie poziomu hemoglobiny, erytrocytów, płytek krwi i leukocytów.
  • Koagulogram (analiza krzepliwości krwi).
  • Analiza biochemiczna, w tym testy na stan nerek (mocznik, kreatynina) i wątroba (aminotransferaza).
  • Grupa krwi.
  • Radiografia jamy klatki piersiowej.
  • Analiza płynu puchlinowego.

W zależności od przypuszczalnej przyczyny PG mogą być potrzebne inne metody badania.

Metody leczenia

Głównym celem w leczeniu ART jest zapobieganie krwawieniu, które może zagrażać życiu. Kiedy pojawia się krwawienie, wszystkie wysiłki są skierowane na jego zatrzymanie.

Zapobieganie krwawieniu

Leczenie mające na celu zmniejszenie ciśnienia w v. portae, może zmniejszyć ryzyko krwawienia z HSVP. Może zawierać następujące metody:

  1. Odmowa korzystania z napojów alkoholowych. Jest to jedna z najważniejszych metod zapobiegania krwawieniom z VRF. Alkohol może nasilić marskość wątroby, zwiększać ryzyko krwawienia i znacznie zwiększać ryzyko zgonu.
  2. Redukcja wagi. Wiele osób z marskością wątroby cierpi na dystrofię tłuszczową z powodu otyłości. Otyłość może być zarówno niezależną przyczyną uszkodzenia wątroby, jak i czynnikiem przyczyniającym się do jej rozwoju. Utrata masy ciała może pomóc usunąć tłuszcz z wątroby i zmniejszyć dalsze uszkodzenia.
  3. Używanie leków w celu zmniejszenia ciśnienia w v. portae. Zmniejsz ciśnienie w v. portae i beta-blokery (propranolol, nadolol) mogą zmniejszyć ryzyko krwawienia.
  4. Opatrunek VARP z elastycznymi pierścieniami. Jeśli lekarz zauważy na EFGDS, że istnieje wysokie ryzyko krwawienia z HSVP, może zalecić, aby był on podwiązany endoskopowo (zabandażowany). Za pomocą endoskopu lekarz nakłada elastyczny pierścień na żylaki w przełyku, który ściska żyłę i zapobiega krwawieniu. Ta minimalnie inwazyjna operacja ma niewielkie ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak bliznowacenie przełyku.

Przestań krwawić z VRM

Krwawienie z żylaków przełyku jest stanem zagrażającym życiu, wymagającym pilnej pomocy lekarskiej. Metody stosowane w celu zatrzymania krwawienia i eliminacji skutków utraty krwi:

  • Bandażowanie krwawiących żylaków przełyku za pomocą elastycznych pierścieni.
  • Tamponada z sondą Blackmore'a. Ta metoda jest stosowana jako tymczasowy środek ratunkowy w przypadku niekontrolowanego krwotoku z HSVP. Sonda Blackmore ma dwa cylindry. Jest wstrzykiwany do żołądka przez usta, po czym lekarz napełnia pierwszy balon (żołądkowy). Następnie ostrożnie podciągnięto sondę, aż nadmuchany balon oprze się o połączenie żołądkowo-przełykowe. Lekarze nadmuchują drugi balon (przełyk). Napompowane balony sond Blackmore naciskają na żylak przełyku, zatrzymując krwawienie.
  • Leki spowalniające przepływ krwi w żyle wrotnej. Aby zmniejszyć przepływ krwi z narządów wewnętrznych do układu żyły wrotnej, lekarze często przepisują lek oktreotyd. Leczenie farmakologiczne uzupełnia endoskopowe podwiązanie naczyń krwionośnych, jego czas trwania wynosi około 5 dni.
  • Przekierowanie przepływu krwi z układu v. portae. Lekarze mogą zalecić pacjentowi z HSVP wykonanie transfigurycznej wewnątrzwątrobowej operacji manewrowej, której istotą jest umieszczenie małej rurki (przetoki) łączącej v. portae i żyły wątrobowej. Ten bocznik zmniejsza ciśnienie w v. portae i pomaga zatrzymać krwawienie. Jednak taka operacja może spowodować poważne powikłania, w tym niewydolność wątroby i zaburzenia w mózgu, które mogą wystąpić, ponieważ toksyny, które normalnie są usuwane przez wątrobę poprzez zastawkę, bezpośrednio wchodzą do krążenia ogólnoustrojowego. Ta metoda jest najczęściej stosowana, gdy inne metody zmniejszania ciśnienia w v są nieskuteczne. portae, a także jako środek tymczasowy u osób oczekujących na przeszczep wątroby.
  • Przywrócenie objętości krążącej krwi. Aby zastąpić utraconą krew i wyeliminować czynniki krzepnięcia, pacjenci często przechodzą transfuzję (transfuzję) składników krwi.
  • Zapobieganie infekcjom. Wraz z rozwojem krwawienia zwiększa się ryzyko powikłań zakaźnych, dlatego pacjenci często otrzymują leki antybiotykowe.
  • Przeszczep wątroby jest jedną z opcji leczenia pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami wątroby, u których występują nawracające epizody krwawienia.
Sonda Blackmore'a

Prognoza

Żylaki przełyku są niebezpiecznym powikłaniem PG, najczęściej wywołanym marskością wątroby. Głównym zagrożeniem życia pacjentów jest krwawienie, którego pierwszy epizod prowadzi do śmierci 30-50% pacjentów. U 60-80% pacjentów po pierwszym przypadku krwawienia w ciągu roku występują powtarzające się epizody, z których około 30% pacjentów umiera.

Ryzyko wystąpienia wczesnego nawrotu krwawienia (w ciągu 5 dni od pierwszego epizodu) zależy również od ciężkości uszkodzenia wątroby:

Główne objawy i leczenie krwawienia z przełyku

Krwawienie z żylaków przełyku przełyku jest poważnym powikłaniem wielu chorób górnych odcinka przewodu pokarmowego i wątroby, związanych z wystąpieniem obfitego krwotoku w świetle narządów. Stan ten charakteryzuje się szybkim początkiem i negatywną odpowiedzią na każdy rodzaj leczenia, inny niż chirurgiczny. Bardzo ważne jest zrozumienie ogólnych przejawów tej komplikacji i zasad jej leczenia, zarówno na etapie pierwszej i pilnej opieki, jak iw warunkach szpitala medycznego.

Żylaki rozrzedzone są częstymi towarzyszami chorób wątroby i innych chorób przewodu pokarmowego.

Esophagoscopy: żylaki przełyku z rozszerzonymi żylakami

Przyczyny

Krwawienie z przełyku może wystąpić w wyniku wielu chorób przewodu pokarmowego, bezpośredniego uszkodzenia przełyku, a skończywszy na patologii wątroby. To porażka wątroby w wyniku uszkodzenia wirusowego lub toksycznego jest najczęstszą przyczyną żylaków przełyku.

Lokalnych powodów takiego powikłania obejmują dowolny proces uszkodzenia błony śluzowej przełyku - refluksowej przełyku, stanach zapalnych innych przyczyn choroby, przełyk Barretta, guz zwykle gruczolakoraka i raka płaskonabłonkowego. Ponadto krwawienia mogą występować w wyniku urazowego przełyku ciała obcego z oparzeniami lub kontakt z innymi substancjami toksycznymi. Nie zapominaj, że źródłem krwawienia może stać uchyłek przełyku, naruszenie worka przepukliny z przepukliną przeponową. Szczególne miejsce wśród przyczyn zajmują błędy medyczne w procedurach diagnostycznych i operacjach chirurgicznych.

Jednak najważniejszą chorobą prowadzącą do krwawienia jest marskość i inne przewlekłe choroby wątroby z rozwojem wrotnego zastoju krwi i żylaków przełyku. Warunki te prowadzą do rozszerzenia powierzchniowego splotu żylnego w dolnej części przełyku. Te naczynia żylne znajdują się bezpośrednio pod błoną śluzową. Są one bardzo łatwo traumatyczne i stają się źródłem obfitego krwawienia, co jest bardzo trudne do powstrzymania tradycyjnymi metodami.

Główne przejawy

Krwawienie z żył przełykowych nie występuje tak często. Jednakże, obecność choroby podstawowej z uszkodzeń przełyku lub żołądka, wątroby, ryzyko wystąpienia powikłań wzrasta wielokrotnie. Przewlekłe krwawienia z drobnych uszkodzeń błony śluzowej, a z reguły nie wykazują wyraźne objawy i pojawia anemiczny - zespół zmęczenia pacjenta, szybkie zmęczenie fizyczne i psychiczne, bladość skóry i błon śluzowych, częste bóle i zawroty głowy. Wszystkie te objawy mogą powodować mianowanie klinicznej analizy krwi, gdzie doświadczony lekarz w zależności od liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny łatwo zidentyfikować przewlekła niedokrwistość i ustalić dodatkowe testy.

Przewlekła niedokrwistość może być spowodowana przedłużonym krwawieniem z ESVP

Ostre krwawienie jest często obfite i objawia się różnymi objawami, które mogą być zarówno pojedyncze, jak i wielokrotne. Najbardziej charakterystyczną manifestacją są krwawe wymioty z "pełnymi ustami". Krew jest jaskrawoczerwona, nie występują w niej skrzepy - są to charakterystyczne oznaki ostrego, masywnego krwawienia spowodowanego urazem lub ostrym owrzodzeniem w ścianie organów. Jeśli krwawienie jest małe, to kolor wymiociny przypomina kawę z powodu tworzenia się hematyny kwasu chlorowodorowego - zmienionej przez działanie hemoglobiny kwasu chlorowodorowego.

Krwawienie z żylaków przełyku przełyku (VARP) wyróżnia się ciemnoczerwonym kolorem krwi i częstą obecnością skrzepów. Jednak ważne jest, aby pamiętać, że w prawdziwej sytuacji, aby określić źródło krwawienia tylko z natury krwi jest niemożliwe.

Drugim najczęstszym objawem jest zmiana w kale. Charakterystyczną manifestacją krwawienia w przewodzie pokarmowym jest melena lub zmiana właściwości stolca. Staje się czarny, półpłynny, wygląda jak smoła. Warto zauważyć, że objawy nie pojawiają się natychmiast po rozpoczęciu krwawienia, i jest charakterystyczny dla późnych stadiach krwawienia (w ciągu kilku godzin po rozpoczęciu), a krew wymaga czasu na przejście przez przewód pokarmowy odbytnicy.

Charakterystycznym objawem ostrego krwawienia związanego z owrzodzeniem rozszerzonych żył jest zespół bólowy zlokalizowany w dolnej części klatki piersiowej w okolicy klatki piersiowej lub w górnej, nadbrzuszu części brzucha. Rzadko, VRD może być przyczyną chrapania podczas ciąży.

Krwawieniu może towarzyszyć zespół bólowy

Podstawowe metody diagnostyczne

Podejrzewa się, że rozwój tej komplikacji umożliwia szczegółową kwestionowania pacjenta lub jego rodziny na warunki krzepnięcia (podnoszenia ciężaru, otrzymując podejrzanych cieczy i tak dalej), jak i obecności współistniejących chorób przewodu pokarmowego (marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, choroba refluksowa przełyku, wrzodu trawiennego żołądek).

Metoda przesiewowa na obecność przewlekłego krwawienia to ogólne i kliniczne badanie krwi, które pozwala na określenie stężenia hemoglobiny i liczby czerwonych krwinek. Przewlekła utrata krwi charakteryzuje się spadkiem tych parametrów. Ponadto, jeśli diagnoza jest utrudniona, badanie krwi utajonej w kale stosuje się, jeśli pacjent nie wykazuje charakterystycznych zmian w typie kału.

"Złotym standardem" w diagnozie jest badanie endoskopowe światła przełyku. Ta metoda pozwala na wizualną ocenę obecności krwawienia w przełyku, określenie jego źródła i określenie dalszej taktyki leczenia, w zależności od wielkości i charakteru zmiany, a także intensywności utraty krwi.

Krwawienie z żylaków rozwarstwionych jest nagłym przypadkiem wymagającym natychmiastowej hospitalizacji i profesjonalnej opieki medycznej.

Leczenie

Krwawienie z poszerzonych żył przełyku wymaga zapewnienia opieki w nagłych przypadkach, zarówno na etapie pierwszego, jak i na etapie profesjonalnej opieki medycznej w placówce medycznej.

Zasady pierwszej pomocy

Pierwsza pomoc ma na celu ograniczenie utraty krwi i powinna być zapewniona przez jakąkolwiek osobę w naszym kraju. Z uwagi na to, że nie można zastosować opasek uciskowych lub po prostu wycisnąć naczynie pod tym warunkiem, optymalnym rozwiązaniem na tym etapie leczenia jest zapewnienie pacjentowi fizycznego odpoczynku w pozycji leżącej na plecach, a także wsparcia psychologicznego.

Jeśli istnieje podejrzenie krwawienia z przełyku, pilne jest wezwanie karetki pogotowia

Ważne jest, aby wezwać karetkę pogotowia lub tak szybko, jak to możliwe, aby przetransportować pacjenta do placówki medycznej w celu świadczenia wysoce specjalistycznej opieki medycznej.

Leczenie w szpitalu

Główną metodą ratunkowej opieki medycznej jest zastosowanie sondy Blackmore, która jest nadmuchiwaną rurką wprowadzoną do przełyku. Sonda ta, gdy jest napompowana, ściska rozszerzone naczynia żylne w ścianie narządu i powoduje zatrzymanie krwawienia. W tym samym czasie pacjent powinien otrzymywać obfite leczenie infuzyjne różnymi roztworami (Dysol, Trisol, izotoniczny roztwór chlorku sodu) w celu uzupełnienia objętości krążącej krwi i zapobiegania rozwojowi stanu wstrząsu.

Po wyrównaniu i normalizacji stanu należy przejść do innych metod leczenia w przypadku niskiej wydajności sondy. Główną metodą leczenia w tym przypadku jest interwencja chirurgiczna mająca na celu podwiązanie lub ubytek rozszerzonych żył przełyku, tworzenie zespoleń między naczyniami portalowymi a innymi układami żylnymi organizmu. Ostatni krok pozwala odciążyć system portalowy i zmniejszyć wypełnianie krwi żył przełyku.

Nigdy nie rób sobie leków na takie komplikacje! Nawet wykwalifikowana opieka medyczna nie gwarantuje 100% odzysku.

Żylaki przełyku o rozszerzonej żylakowatości bardzo często są komplikowane przez początek krwawienia. W związku z tym pacjenci z podobną chorobą powinni być pod kontrolą i poddawani regularnym badaniom lekarskim w celu określenia ryzyka krwawienia i wyboru taktyki zapobiegania i leczenia.

Krwawienie z żylaków przełyku - metody terapeutyczne

Krwawienie z żylaków przełyku - ostatni etap sekwencji powikłań marskości wątroby spowodowane postępującego zwłóknienia tkanki wątroby zablokować przepływ krwi poprzez tkaninę, rozwoju nadciśnienia wrotnego, a następnie wyładowania krwi w sposób krążenia obocznego oraz progresywne żyły przełyku i następnie ich pęknięciem.

Dziś lekarze wysiłki mające na celu zapobieganie rozwojowi kolejnych stadiach nadciśnienia wrotnego i szukać techniki medyczne i chirurgiczne, aby radykalnie zmniejszyć ciśnienie w żyle wrotnej, a tym samym zapobiec ryzyku krwawienia z żylaków przełyku.

Innym podejściem jest zastosowanie lokalnej endoskopowej terapii żylaków, aby zapobiec ich pęknięciu.

Obecnie zagrażająca życiu natura tego powikłania marskości wątroby jest absolutnie oczywista. Żylaki żylne przełyku są wykrywane u 30-40% pacjentów z wyrównaną marskością wątroby iw 60% z niewyrównaną marskością wątroby w momencie rozpoznania.

Częstość krwawienia z żylaków przełyku wynosi 4% rocznie. Ryzyko wzrasta do 15% u pacjentów z średnimi do dużych żył. Ryzyko ponownego krwawienia jest wysoka i zależy od stopnia marskości W występuje w pierwszym roku nawrotów u 28% pacjentów z grupy A (według skali Childa-Pugha), - 48% o B, 68% - z S. Pomimo dokonania ostatnich dziesięcioleciach krwawienie z przełyku lub żołądka BPB wraz śmiertelności 10-20% przez 6 tygodni.

Etiologia i patogeneza

Nadciśnienie wrotne - powszechny zespół kliniczny, który z punktu widzenia zaburzeń hemodynamicznych charakteryzuje się patologicznym wzrostem gradientu ciśnienia w żyle wrotnej (różnica ciśnień w portalu i żyle dolnej dolnej).

Nadciśnienie wrotne prowadzi do tworzenia portosystemowych zabezpieczeń, przez które część krwi z żyły wrotnej do układu krążenia krwi jest ominięta przez wątrobę. Normalne wartości gradientu ciśnienia w żyle wrotnej wynoszą 1-5 mm Hg.

Klinicznie istotne nadciśnienie Portal znaczy w obecności jej kliniczne objawy (rozszerzenie średnicy żyły wrotnej i śledziony według ultradźwięków, wodobrzusze, żylakach przełyku, żołądka, odbytnicy), lub gdy spadek ciśnienia Portal przekracza wartość progową 10 mmHg Wartość gradientu ciśnienia w portalu w zakresie 5-9 mm Hg. odpowiada przedklinicznemu stadium nadciśnienia wrotnego.

Etiologia i klasyfikacja

Nadciśnienie wrotne obserwuje się w każdym patologicznym procesie, któremu towarzyszy naruszenie przepływu krwi w układzie żyły wrotnej. Zgodnie z anatomiczną lokalizacją niedrożności do przepływu krwi, przyczyny nadciśnienia wrotnego można sklasyfikować jako

  • pod-wątrobowe (z udziałem śledziony, krezki lub żyły wrotnej),
  • wewnątrzwątrobowa (choroba wątroby),
  • superhepatyczne (choroby prowadzące do zablokowania przepływu żylnego powyżej wątroby).

Według statystyk, w krajach rozwiniętych marskość wątroby powoduje około 90% przypadków nadciśnienia wrotnego. W krajach rozwijających się, oprócz marskości, częstą przyczyną jest porażka małych gałęzi żyły wrotnej w schistosomatozie. Non-marskość nadciśnienia wrotnego (ze względu na wpływ innych czynników patogenetycznych) wynosi od 10 do 20% wszystkich przypadków tego zespołu.

Najczęstszą przyczyną nadciśnienia w nadpsawicy jest zakrzepica żyły wrotnej (TBV). U dorosłych i 70% na początku zakrzepicy w wyniku zakrzepicy zespołów - wrodzonych (takich jak niedobór białek C, i S) lub nabyte (takie jak przewlekłym zespołem mieloproliferacyjnym).

Wśród innych czynników, sepsa, uraz jamy brzusznej i interwencja chirurgiczna w jamie brzusznej odgrywają rolę w patogenezie TBV. Około 30% przypadków nie ustala dokładnego mechanizmu zakrzepicy (idiopatycznego TBV).

Ostra TIA jest rzadko diagnozowana. Charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi: ból brzucha, gorączka, biegunka i niedrożność jelit w przypadkach zakrzepicy jelitowej. Diagnozę tę zwykle potwierdzają metody wizualizacji danych (ultrasonografia jamy brzusznej z dopplerologią, angiografia CT).

Przewlekłe TBV charakteryzuje się tworzeniem naczyń pobocznych, które tworzą "bocznik", omijając przeszkody w przepływie krwi. Często tacy pacjenci na przedniej ścianie jamy brzusznej widzą charakterystyczny znak - "głowę meduzy". U pacjentów z przewlekłą TIA pierwszym objawem nadciśnienia wrotnego jest często krwawienie z żylaków.

Najczęstszą przyczyną nadciśnieniowego nadciśnienia wrotnego jest Zespół Badda-Chiariego (zakrzepica żył wątrobowych). Obturacja może wystąpić w głównych żyłach wątrobowych lub w odcinku nadtwardówkowym dolnej żyły głównej dolnej. Jako dodatkowe czynniki patogenezy, wiele zaburzeń zakrzepowych jest często wykrywanych w kontekście choroby mieloproliferacyjnej.

Wśród innych powikłań TIA należy pamiętać o możliwości rozwoju puchliny brzusznej i związanej z niewydolnością wątroby na tle krwawienia z przewodu żołądkowo-jelitowego.

Terapię przeprowadza się z lekami przeciwzakrzepowymi w celu zapobiegania nawrotom i progresji zakrzepicy. Nałożenie zespolenia naczyń krwionośnych na naczynia krwionośne lub przezsercową wnękę portową zaleca się pacjentom, których stan nie ulega poprawie w wyniku terapii lekowej. Wykazano, że u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby dochodzi do transplantacji wątroby.

Wewnętrzne przyczyny nadciśnienia wrotnego są klasyfikowane zgodnie z wynikami cewnikowania żyły wątrobowej. Ta klasyfikacja obejmuje:

  • presynusoidalna PG jest normalną wartością klinowania i wolnego ciśnienia żylnego w wątrobie (ZVDP i SVDP);
  • sinusoidalne PG - podwyższone ZVDP i normalne SVDP;
  • post-sinusoidalne PG - podwyższone ZVDP i SVDP.

Wszelkie czynniki etiologiczne przewlekłych chorób wątroby prowadzące do rozwoju marskości wątroby, z wyjątkiem przewlekłego zespołu cholestatycznego, powodują sinusoidalne PG.

Rozpoznanie żylaków przełyku i żołądka

Obecnie endoskopii jest „złotym standardem” w diagnostyce BPB przełyku i żołądka, a także na wybór strategii leczenia. Endoskopii określenie nie tylko obecności, ale również lokalizację żylaków, w celu oceny ich stopień rozszerzalności cieplnej, stan żyły w błonę śluzową przełyku i żołądka, w celu określenia współwystępujące choroby, a także niebezpieczeństwo krwawienia stygmaty.

W naszym kraju najczęściej używany klasyfikacja żylaków według stopnia nasilenia:

  • I stopień średnicy żył wynosi 2-3 mm;
  • II stopień - średnica żył - 3-5 mm;
  • III stopień - średnica żył - ponad 5 mm.

Izolowane żylaki przełyku (ograniczona żylica środkowa i dolna trzecia przełyku lub żylaki całkowite) i żylaki żołądka izolowane są w drodze lokalizacji.

W żylakach żołądka występują 4 rodzaje żył:

  • Typuję - BPV żołądkowo-przełyku z rozprzestrzenianiem się na podziały sercowe i międzykręgowe o małej krzywiźnie żołądka;
  • II typ - gastroenterophageal BPV od przejścia przez przełyk wzdłuż dużej krzywiźnie w kierunku dna żołądka;
  • III typ - izolowane BPV żołądka bez BPV przełyku - transformacja żylaków dna żołądka w żyle;
  • Typ IV - ektopowe węzły ciała, część antralna żołądka, dwunastnica.

Vasculo- i gastropatia - zbiór makroskopowych objawów obserwowanych w błonie śluzowej przełyku i żołądka w portalu nadciśnienia związanego z rozszerzeniem a aortalnego śluzu naczyniowych i podśluzówkowe warstw bez istotnych zmian zapalnych. Światło - małe obszary w kolorze różowym, otoczone białym konturem. Średnie - płaskie czerwone plamki na środku różowej otoczki. Ciężkie - połączenie z precyzyjnymi krwotokami.

Definicja stopień rozszerzenia przełyku:

  • umiarkowany
  • wyrażone.

Definicja szczepy żylaków rozszerzonych żył:

  • żyły z wdychaniem opadu powietrza (nie napięte) - ciśnienie w układzie portalowym jest niskie, a ryzyko wystąpienia krwawienia jest niewielkie,
  • żyły z insuflacją nie ustępują (naprężają) - ciśnienie w układzie portalowym jest wysokie, a zatem wysokie ryzyko krwawienia.

Definicja współistniejąca patologia

Kryteria prognostyczne krwawienia z BPV przełyku i żołądka według danych endoskopowych:

  • stopień BPV;
  • lokalizacja BPV;
  • stopień rozszerzenia przełyku;
  • Napięcie VRV - zapaść żył z wdychaniem z powietrzem;
  • nasilenie waskulopatii w żyłach przełyku i nasilenie gastropatii w BPV żołądka.

Wybierając taktykę terapeutyczną u pacjentów z marskością wątroby (CP), należy ocenić stan czynnościowy wątroby. W celu oceny ciężkości pacjentów z CP stosuje się klasyfikację Child-Pugh.

Kiedy CPU klasa czynnościowa „A” i „B” interwencja chirurgiczna jest uważane za możliwe, z niewyrównaną procesora (klasa „C”), ryzyko operacji jest bardzo wysoka, a w przypadku krwawienia z przełyku lub żołądka przewagi BPB powinien dać konserwatywnej lub minimalnie inwazyjnych metod leczenia.

Leczenie

Głównymi przyczynami krwawienia z przełyku do żołądka w nadciśnieniu wrotnym są:

  • kryzys nadciśnienia w systemie portalu;
  • zmiany troficzne w błonie śluzowej przełyku i żołądka z powodu upośledzonego hemokurczenia i działania czynnika kwasowo-trawiennego;
  • naruszenia systemu krzepnięcia.

Nie znaleziono jednogłośnej opinii, który z tych czynników jest najważniejszy.

Główne cele leczenia to: zatrzymanie krwawienia; odszkodowanie za krwotok; leczenie koagulopatii; zapobieganie nawrotom krwawienia; zapobieganie zaburzeniom czynności wątroby i powikłaniom związanym z krwawieniem (zakażenie, encefalopatia wątrobowa, itp.).

Leczenie ostrego krwawienia z BPV (zalecenia Baveno V)

  • Podczas uzupełniania BCC należy ostrożnie wprowadzić FFP.
  • Transfuzja erytromasu w celu utrzymania stężenia hemoglobiny 80 g / l.
  • Zastosowanie antybiotykoterapii w zapobieganiu spontanicznemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej.
  • Zapobieganie encefalopatii wątrobowej.
  • EGDS wykonuje się natychmiast po przyjęciu do szpitala.
  • Tamponada balonowa powinna być stosowana tylko w przypadku dużego krwawienia jako środka tymczasowego.
  • Jeśli podejrzenie krwawienia z BPV powinno być przepisane na leki wazoaktywne tak wcześnie, jak to możliwe.
  • EL jest zalecaną metodą hemostazy, jeśli nie można jej wykonać, można użyć ES.
  • Podczas krwawienia z BPV żołądka stosuje się klej tkankowy (N-butylo-cyjanoakrylan).

Leki

Zgodnie z mechanizmem zmniejszania presji portalu, wszystkie leki można podzielić na dwie główne grupy.

Żylne środki rozszerzające naczynia:

  • nitrogliceryna - obwodowy środek rozszerzający naczynia krwionośne - zmniejsza wątrobowy gradient żylny o 40-44% (perlingant, 5-monoazotan izosorbidu);
  • nitroprusydek sodu (nanipruss).

W monoterapii azotany są rzadko stosowane i zwykle stosuje się je w połączeniu z wazopresyną i jej analogami. Dawkowanie: 1,0 ml roztworu nitrogliceryny 1% (1 ampułka perylignanu lub nanipryzumu) na 400 ml roztworu Ringera lub roztworu fizjologicznego dożylnie kroplówki (10-12 kropli na minutę). Włączenie azotanów do reżimu leczenia jest możliwe tylko przy stabilnej hemodynamice i na tle trwającej korekty hipowolemii za pomocą leków hemodynamicznych.

Zwężacze naczyń:

  • Somatostatyna (stilamin, Sandostatin oktreotyd) - selektywna narządy wewnętrzne zwężenie naczyń związane z ograniczeniem endogenne środki rozszerzające naczynia (zwłaszcza glukagonu) oraz wydzielanie kwasu żołądkowego. Ciśnienie portalu zmniejsza się o 20-25%. Oktreotyd jest początkowo podawany w bolusie w dawce 50-100 μg, następnie przechodzi do długiej infuzji dożylnej w dawce 25-50 μg / h przez 5-7 dni;
  • wazopresyna, glypresyna, terlipresyna (nawroty) zmniejszają dopływ krwi do systemu portalowego, zmniejszając ciśnienie w portalu o 30-40%.
  • zmniejszyć ciśnienie w portalu o 30-40%. Efekt osiąga się w ciągu 5 minut;
  • zwiększyć ciśnienie krwi o 15-20% i zmniejszyć częstość występowania Ps o 15%;
  • zmniejszyć liczbę transfuzji krwi;
  • zatrzymać krwawienie u pacjentów z CP przez 12 godzin - 70% (placebo 30%);
  • Zaleca się wstrzykiwanie pacjentom podejrzanych o krwawienie z żylaków przed wykonaniem diagnostyki endoskopowej;
  • Jeśli nie jest możliwe natychmiastowe zatrudnienie wykwalifikowanych specjalistów do endoskopii, stosowanie leku poprawia przeżycie;
  • krwawienie o nieznanym pochodzeniu;
  • do zapobiegania i leczenia zespołu wątrobowo-nerkowego;
  • Terlipressin stosuje się najpierw jako iniekcję w bolusie w dawce 2 mg, a następnie dożylnie w dawce 1 mg co 6 godzin (2-5 dni zgodnie ze wskazaniami).

Zastosowanie sond-obturatora Sengstaken-Blekmora

Po rozpoznaniu „krwawienia z przełyku lub żołądka BPB” i ekstrakcję sondy endoskopu jest wprowadzone natychmiast zamykający Sengstakena- Blackmore i nadmuchiwania mankietu, uzyskując w ten sposób niezawodne hemostazy.

Należy pamiętać, że wprowadzanie próbnika i przebywania w nosogardzieli przez wiele godzin - Hard Pacjenci tolerowali procedurę, więc przed jego wprowadzeniem warunkiem jest premedykacji (1,0 ml 2% roztworu promedol).

Sondy zamykający wprowadza się przez kanał nosowy, na etapie ustalania balonu wewnątrzgastrycznego głęboko w żołądku wcześniej przez pomiar odległości od występu do ucha aż nadbrzusza, która służy za punkt odniesienia do prawidłowego położenia końcówki zamykającego przełyku i żołądka.

Następnie za pomocą skalowanej strzykawki przymocowanej do żołądkowego cewnika balonowego do tego ostatniego wprowadza się powietrze w ilości 150 cm3 (nie tylko wody!). Cewnik jest zamykany zaciskiem. Sonda jest podciągnięta do poczucia elastycznego oporu, który osiąga się poprzez ucisk żył w strefie kardiologicznej. Następnie sondę przymocowuje się do górnej wargi za pomocą kleju.

Balon przełykowy rzadko jest nadmuchiwany i tylko wtedy, gdy nadal dochodzi do niedomykalności krwi, inaczej balon żołądkowy jest nadmuchany. Powietrze w balonie przełyku wprowadza się małymi porcjami, początkowo 60 cm3, kolejno - 10-15 cm3 w odstępie 3-5 minut.

Zgodność z tymi warunkami jest konieczna, aby umożliwić narządom śródpiersia dostosowanie się do ich przemieszczenia za pomocą nadmuchanego balonu. Całkowita ilość powietrza pompującego w balonie przełyku jest zwykle dostosowywana do 80-100 cm3, w zależności od stopnia rozszerzenia przełyku i tolerancji pacjenta na ciśnienie śródpiersia.

Po zainstalowaniu sondy odessaj zawartość żołądka i przepłucz żołądek zimną wodą. Kontrola krwawienia odbywa się poprzez dynamiczną obserwację zawartości żołądka, przechodzącą przez sondę po dokładnym umyciu żołądka.

W celu uniknięcia odleżyny na błonę śluzową przełyku po 4 h przełyku balonu rozprowadzania, i jeśli na tym etapie treści żołądkowej domieszki krwi nie pojawia się, po czym pozostawia się w przełyku mankiet przebicia. Mankiet żołądkowy rozpuszcza się później, po 1,5-2 h. U pacjentów z satysfakcjonującą czynnością wątroby sonda powinna pozostać w żołądku przez kolejne 12 godzin, aby kontrolować zawartość żołądka, a następnie zostać usunięta.

W przypadku nawrotu choroby zamykającego tip-krwawienie musi zostać ponownie wprowadzonego balony są zawyżone i pacjent procesora (grupy A i B) lub HSV zaproponowano chirurgii endoskopowej lub hemostazy, ponieważ możliwość leczenia zachowawczego należy rozważyć wyczerpany.

Metody endoskopowej hemostazy

W praktyce klinicznej następujące metody hemostazy endoskopowej są stosowane w krwawieniu z BPV przełyku i żołądka:

  • podwiązanie;
  • skleroterapia;
  • kleisty;
  • stentowanie przełyku.

Endoskopowe podwiązanie przełyku przełyku

Aby wykonać endoskopowe podwiązanie przełyku, należy użyć urządzenia Z.A. Saeed, który jest dostarczany do Rosji w zestawie 6 lub 10 pierścieni lateksowych firmy Wilson-Cook Med. Inc.

Wskazania do podwiązania endoskopowego:

  • zapobieganie i leczenie krwawienia z BPV przełyku u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, jeśli leczenie chirurgiczne nie jest możliwe;
  • w obecności BPV przełyku u uprzednio operowanych pacjentów lub po endoskopowej skleroterapii żył w oddziale kardiologicznym żołądka;
  • niemożność podwiązania żył dna żołądka;
  • niebezpieczeństwo podwiązania endoskopowego w obfitych krwawieniach;
  • trudności w wykonaniu podwiązania endoskopowego po skleroterapii endoskopowej BPV;
  • niemożność endoskopowego podwiązania żył o małej średnicy;
  • zróżnicowane podejście do podwiązania przełyku i żołądka.

Interwencja jest przeprowadzana na czczo, premedykacja przez 30 minut przed zabiegiem: promedol 2% 1,0 ml; Metacin 1,0 ml podskórnie, Relican 2,0 ml domięśniowo. Irygacja gardła 1% roztworem lidokainy (spray).

Endoskop z dyszą jest prowadzony przez pierścień gardła. Konieczne jest podkreślenie potrzeby przeprowadzenia endoskopii diagnostycznej przed sesją podwiązywania, ponieważ plastikowy cylinder, noszony na dystalnym końcu endoskopu, pogarsza widok, czyniąc go "tunelowanym".

Po wykonaniu endoskopu z dyszą przystąp do podwiązywania. W tym przypadku zaczynają się od obszaru przejścia przełykowego, tuż nad linią zębatą. Pierścienie nakłada się spiralnie, unikając nałożenia pierścieni podwiązkowych w tej samej płaszczyźnie wzdłuż obwodu, w celu zapobiegania dysfagii w bliskich i odległych okresach. Wybrany węzeł żylny jest zasysany do cylindra przez co najmniej połowę wysokości. Potem upuszczają pierścień. Natychmiast staje się jasne, że podwiązany węzeł jest niebieski. Następnie należy ponownie uruchomić dopływ powietrza i nieco wyjąć endoskop; Te manipulacje pozwalają ci usunąć podwiązany węzeł z cylindra. Dla sesji, w zależności od ciężkości BPV, nakłada się 6 do 10 ligatur.

Podwiązanie BPV z trwającym lub utrzymującym się krwawieniem ma pewne cechy techniczne. Pierwszą ligaturę należy zastosować do źródła krwawienia, a następnie pozostałe BPB należy podwiązać.

Pierwszy dzień po EL wyznacza głód, ale pacjent może pić. Od drugiego dnia - jedzenie na pierwszym stole, unikając dużych łyków. Żywność powinna być zimna, płynna lub wycierana. W przypadku bólu przepisano Almagel A zawierający anestezję. Na wyraźne bóle za kością piersiową przepisuj znieczulenia. Zespół bólu jest zwykle zadokowany do 3. dnia.

Po EL od 3 do 7 dnia, zligowane węzły są nekrotyczne, zmniejszają się, gęsto pokryte fibryną. Do 7 - 8 dnia rozpoczyna się odrzucanie martwiczych tkanek za pomocą ligatur i powstawanie rozległych powierzchownych owrzodzeń. Wrzody leczą się w dniach 14-21, pozostawiając gwiaździste blizny, bez zwężenia światła przełyku.

Pod koniec drugiego miesiąca po EL warstwa podśluzówkowa zostaje zastąpiona przez blizny, a warstwa mięśniowa pozostaje nienaruszona. W przypadku braku powikłań kontrola EHDS przeprowadzana jest jeden miesiąc po podwiązaniu. Dodatkowe sesje podwiązania są przewidziane, jeśli pierwsza sesja jest niewystarczająca, a także z powodu pojawienia się nowych żylaków z biegiem czasu.

Endoskopowe podwiązanie BPV żołądka

W celu przeprowadzenia urządzenia endoskopowego ligacji żołądka BPB pomocą Ligowany HX-21-L-1 firmy Olympus, w których rolę odgrywają nylonu pierścienia elastycznego 11, a średnica pętli 13 mm, co odpowiada wielkości dalszego nasadki. Latorator składa się z części roboczej z jednostką sterującą i plastikowej rurki do przenoszenia instrumentu przez kanał endoskopu. W zestawie znajduje się przezroczysty dystalny czepek, który odpowiada pewnemu modelowi gastroskopu. Część robocza to metalowy łańcuch i sam hak.

Po przygotowaniu przezroczystych wyrobów płaskich i nasadki na dalszym końcu rurki endoskopu jest wprowadzana do kanału endoskopu, a następnie jest prowadzona przez część roboczą narzędzia z wstępnie zamontowanym na haku pętli. Kiedy pętla pojawia się w polu widzenia, jest umieszczana we wgłębieniu na wewnętrznej powierzchni dystalnej krawędzi nasadki. Zakłócenia są przeprowadzane na pusty żołądek.

Premedykacja przez 30 minut przed zabiegiem: promedol 2% 1,0 ml; Metacin 1,0 ml podskórnie, Relican 2,0 ml domięśniowo. Poddać gardle 1% roztworem lidokainy (spray).

Endoskop z dyszą jest prowadzony przez pierścień gardłowy, a następnie przechodzi do podwiązania. Żylak jest wciągany do nasadki za pomocą aspiratora. Pętla jest dokręcana do wrażenia zatrzymania, po czym wystrzeliwuje ściśle zamocowany podwiązek. Aby nałożyć kolejną pętlę, usuń część roboczą narzędzia z kanału i powtórz opisane kroki.

Pozytywne aspekty tej techniki jest fakt, że pętla zatrzymany na nylonowej żył zligowano żołądka 7-14 dni przeciwieństwie Ligatura lateksowe Wilson Cooka firmy, która lizie pod działaniem soku żołądkowego i perystaltykę.

Łączone podwiązanie przełyku i żołądka

Jeśli to konieczne, podwiązanie żołądkowo-przełykowego typu VRV I i II u pacjentów z PG należy wykonać zgodnie z następującą procedurą. Początkowo żołądek RTB nałożone nylonowe pętle, endoskop jest następnie usuwany, ładowarka firma Wilson Gotować następnie ligacji pierścienie lateksowe BPB stref ezofagokardialnoy i przełyk. Ta metoda pozwala na jedną sesję bandażowania do 14-15 guzków żylaków żołądka i przełyku.

Doświadczenie z zastosowaniem EL u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym wskazuje na potrzebę pozostania pacjenta w szpitalu po tej interwencji przez 10 dni. Przed wypisem należy wykonać endoskopię kontrolną. Pacjenci otrzymują instrukcje dotyczące rodzaju żywności, zakazują zniesienia grawitacji, przepisywania leków na osłaniające i przeciwwydzielnicze. Takie ograniczenia reżimu zaleca się przestrzegać w ciągu 3 tygodni.

Powikłania endoskopowego ligacji ogólnym - reakcja na lateks, hipertermię, aspiracji treści żołądkowej; lokalny - ból za mostkiem; dysfagia przejściowy (1-3 i d), owrzodzenie błony śluzowej i nawrót HMC przełyku perforacji zwężenia przełyku, tworzenie RTB Department fundal żołądka, niezdolność do zasysania BPB średnicę większą niż 15 mm.

Skleroterapia endoskopowa przełyku przełyku

Metoda skleroterapii endoskopowej (ES) żył przełykowych została zaproponowana w 1939 r. Przez C. Crafoorda, P. Frencknera. Obliteracja żylaków występuje po wprowadzeniu do światła żylnego miażdżycy przez endoskop za pomocą długiej igły.

Wraz z skleroterapii intravazalnym sposób jest podawanie obliteracji sposób paravasal, która opiera się na wprowadzeniu do obliteracji żylaków, w pobliżu żyły, co powoduje ściśnięcie żylaków początkowo na skutek pęcznienia, a następnie przez wytworzenie tkanki łącznej.

W przypadku podawania donaczyniowego do każdego wstrzyknięcia najczęściej stosuje się siarczan tetradecylosulfonianu sodu (trombovar) w ilości 5-10 ml. Po wprowadzeniu stwardnienia tętniczego konieczne jest wyciśnięcie żyły w miejscach nakłucia. Zapewnia to powstawanie zakrzepu w wyniku obrzęku śródbłonka naczynia. W jednej sesji nie więcej niż 2 żylaki są zakrzepowe, aby zapobiec stagnacji w BPV żołądka.

Głównym celem jest zapewnienie paravasal skleroterapia obrzękiem podśluzówkowym, umożliwiając prasującego odkształceniu żylaki, a tym samym zatrzymania krwawienia, a następnie w 5-7-tym dniu z powodu aktywacji stwardniałym procesu w warstwie podśluzówkowej w celu zapewnienia tworzenia żwacza tuszy.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym z 1% roztworem lidokainy z wstępną premedykacją 1 ml 2% roztworu promedolu, 2 ml Relanium. Wstępną błonę śluzową przełyku i żołądka posypuje się 96% alkoholem w ilości 10-12 ml.

Skleroterapia rozpoczyna się od obszaru przejścia przez przełyk i kontynuuje w kierunku proksymalnym. Z substancji obliterujących z reguły stosuje się etoksyklerol (Niemcy), który zawiera 5-20 mg polidokanolu w 1 ml alkoholu etylowego. Najczęściej etoksyklerol stosuje się w stężeniu 0,5%. Przy każdym wstrzyknięciu podaje się nie więcej niż 3-4 ml środka do obliteracji żylaków. Zazwyczaj od 15 do 20 wstrzyknięć. W jednej sesji zużywa się do 24-36 ml środka do stwardnienia rzęs.

Wprowadzony na iniekcyjny środek stwardniający tworzy po obu stronach żylnej gęsty gęsty obrzęk, ściskając naczynie. Pod koniec sesji skleroterapii żylaki praktycznie nie są wykrywane w obrzękowej błonie śluzowej. Wypływ krwi z miejsc nakłucia jest zwykle nieistotny i nie wymaga dodatkowych środków.

Następnemu okresowi po sesji skleroterapii zwykle nie towarzyszą bolesne odczucia. Pacjent może pić i przyjmować płynne pokarmy 6-8 godzin po zabiegu. Po pierwszej sesji skleroterapii, po 6 dniach powtórzyć zabieg, próbując pokryć obszary przełyku BPV, które znajdowały się poza strefą działania pierwszej sesji skleroterapii. Trzecią sesję skleroterapii przeprowadza się po 30 dniach, oceniając skuteczność leczenia, dynamikę zmniejszania stopnia BPV i eliminując zagrożenie krwawieniem. 4. sesja skleroterapii jest zalecana po 3 miesiącach.

Głęboki proces bliznowaciejący w warstwie podśluzówkowej przełyku i żołądka podczas powtarzających się sesji ES zapobiega możliwości wcześniejszego zabezpieczenia żylnego dla ich rozwoju i transformacji żylaków. Leczenie jest kontynuowane aż do momentu eradykacji lub do uzyskania pozytywnego wyniku. Wymaga to średnio 4-6 sesji skleroterapii rocznie. Kontrola dynamiczna jest przeprowadzana w kolejnych raz na 6 miesięcy. Jeśli to konieczne, powtórzyć zabieg.

Przeprowadzenie skleroterapii z ciągłym krwawieniem ma pewne cechy szczególne. W przypadku wykrycia krwawiącej żyły, w zależności od lokalizacji źródła, stosuje się żylaki obustronnie krwawiącej żyły. W takim przypadku przed osiągnięciem hemostazy należy podać znaczną ilość leku do obliteracji żylaków. Aby osiągnąć pożądaną ilość stwardniające często przekracza 10-15 ml.

Ta okoliczność wymaga wykonania kontrolnej endoskopii 3-4 dni po hemostazie endoskopowej, często do tego czasu powstaje strefa martwicy błony śluzowej. W przypadku braku powikłań pacjenci przechodzą esophagogastroduenoskopię i, jeśli to konieczne, stwardnienie rozsiane po 3, 6, 12, 24, 36 miesiącach.

Nakładanie kompozycji klejących

W przypadkach, gdy skleroterapia nie może zatrzymać krwawienia (z żylakami żołądka), należy zastosować cyjanokrylanowe kompozycje klejące. Stosuje się dwa kleje do tkanin: N-butylo-2-cyjanokrylan (histoakryl) i izobutylo-2-cyjanokrylan (bucrylan).

Po wejściu do krwi cyjanokrylan szybko polimeryzuje (20 s), powodując zatarcie naczynia, osiągając w ten sposób hemostazę. Kilka tygodni po wstrzyknięciu kleisty korek zostaje odrzucony w świetle żołądka. Czas wtrysku jest ograniczony do 20 s ze względu na polimeryzację histoakrylu. Nieprzestrzeganie tego warunku prowadzi do przedwczesnego stwardnienia kleju w iniektorze, co uniemożliwia szerokie zastosowanie tej metody w leczeniu i zapobieganiu krwawieniom z BPV przełyku i żołądka.

Jeśli hemostaza endoskopowa jest nieskuteczna i istnieje źródło krwawienia w przełyku, stan Danisha (Danis).

Metody wewnątrznaczyniowe leczenia krwawienia z przełyku i żołądka

Słaba tolerancja pacjentów z marskością rozległej chirurgii urazowej służył jako podstawa do odrzucenia transakcji na rzecz portocaval technik omijających przezskórna transhepatic obliteracji żyły żołądka vneorgannyh opisany w 1974 g., J. A. Lunderquist Vang.

Znaczenie tej interwencji jest dysocjacja portocaval embolizacji przepływ krwi przez lewą żołądka żołądka i krótkich żył za pomocą embolizing lub metalu Gianturko helisy zmniejsza naprężenia w żołądku BPB przełyku i tym samym zmniejszenia ryzyka krwawienia.

Embolizacja wewnątrznaczyniowa BPV żołądka

Embolizacja wewnątrznaczyniowa BPV żołądka jest stosowana do zapobiegania i leczenia krwawień z żylaków strefy przełyku. Ale jest również skuteczny w nawrotach krwawienia z żył żołądka. Ta manipulacja jest możliwa tylko w klinikach, które mają drogie aparaty do angiografii rentgenowskiej.

Sześć miesięcy po pierwszym zabiegu konieczne jest powtórne embolizowanie promieniami rentgenowskimi z powodu szybkiej rekanalizacji zakrzepów żył i wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia. Ta metoda jest możliwa tylko u pacjentów z marskością wątroby i przełykliwą żyłą wrotną. Śmiertelnym powikłaniem tej techniki jest ciągła zakrzepica żyły wrotnej, a następnie niekontrolowane krwotoki z BPV przełyku i żołądka.

Przerywane śródwątrobowe przetaczanie portowe

Duże zainteresowanie klinicystów spowodowane było wprowadzeniem do praktyki wewnątrz-węzłowych wewnątrzuszpowodowych operacji manewrowych, opracowanych przez J. Rosch i in. w 1969 r. Powszechnym skrótem tej techniki jest TIPS (transjugularno-wewnątrzwątrobowy zespół zastawkowy).

Po przebiciu żyły szyjnej za pomocą kompaktowych endoprotezy naczyniowych powstaje przetoka wewnątrzwątrobowa pomiędzy dużymi żyłami wątrobowymi a gałęziami żyły wrotnej. W wyniku stosowania TIPS zachowany zostaje przepływ krwi przez wątrobę i płód oraz przeprowadzana jest wyraźna dekompresja wrotna.

Jednym ze wskazań do tej procedury jest niepowodzenie konserwatywnego i endoskopowego leczenia krwawienia z przełyku i żołądka. Głównymi wczesnymi powikłaniami po założeniu TIPS są stenoza i zakrzepica zastawki, która prowadzi do nawrotu krwawienia. Ta komplikacja wymaga ponownego umieszczenia stentu. Późne powikłania obejmują encefalopatię wątrobową, objawiającą się u 30% pacjentów.

Zdecydowana większość autorów, stosowanie wskazówek powinno być ograniczone do przypadków obfite krwawienie z żylaków przełyku i żołądka u pacjentów z marskością wątroby i nadciśnienia wrotnego, które planowane jest do przeszczepienia wątroby. Jeśli istnieje wysokie ryzyko rozwoju niewydolności wątroby, bardziej odpowiednie jest zastosowanie endoskopowych metod leczenia BPV.

Chirurgiczne metody leczenia

Szycie żylaków żołądka i przełyku (operacja MD Patriciego)

Wykonaj górną medianę laparotomii. Na przedniej ścianie żołądka w pobliżu wpustu nałożone poliamidu szwy klejone, pomiędzy którymi rozcięta ściany żołądka 10-12 cm. Linia cięcia przebiega wzdłużnie od dna w kierunku krzywizny mniejszej. Po otwarciu prześwitu żołądka i zasysaniu jego zawartości do światła żołądka wprowadza się lustro, które unosi górną część przedniej ściany żołądka.

Następnie chirurg palcami lewej dłoni rozsiewa śluz o małej krzywiźnie brzucha bliżej przełyku. Zwykle ta metoda umożliwia wizualizację żylaków dobrze dołowych, pozostawiając kilka (zwykle 3-5) pni w przełyku. Szycie żylaków rozpoczyna się z reguły niewielką krzywizną żołądka, z najbardziej wyraźnym tułowia z oddzielnymi szwami węzłowymi. Następnie dokręcając podwiązki, przeszywa się żyły przełykowe, a szwy nakłada się w odstępie 8-10 mm.

Po przetworzeniu jedna beczka trafia do drugiej, itd. Z reguły możliwe jest przeszycie żył w przełyku na 2-4 cm powyżej węzła przełykowego. Żyły sekcji kardiologicznej są również zszywane pojedynczymi szwem węzłowym w kolejności "szachownicy". Podczas szycia igłą powinieneś próbować utrzymać żyły pod pniem, bez przepłukiwania przez ścianę żołądka lub przełyku przez i bez zajęcia sąsiednich żył. Jeśli doszło do uszkodzenia ściany żyły i zaczęło się krwawienie, ta ostatnia jest zatrzymywana przez powtarzające się szycie.

Jako materiał na szew zaleca się stosowanie materiału o dużej chłonności: vikril, dexon, makson, polysorb, chromowany katgut. Nie zaleca się stosowania szwów niewchłanialnych: jedwabiu, nylonu, kapilary itp., Ponieważ erozja ligatury pojawia się następnie w regionie ligatury, który może być źródłem nawracających krwawień.

Podczas operacji w przełyku powinna istnieć gastryczna rurka do kontroli, która jest przewodnikiem, tak że nie można zamknąć przełyku. Po zakończeniu głównego etapu operacji ściankę żołądka zamyka się dwurzędowym szwem.

Spowoduje to pogorszenie stanu zaszycia przełyku u wcześniej operowanych pacjentów. Mają dostęp brzuszny do części sercowej żołądka, co jest znacznie utrudnione ze względu na wyraźne zrosty i duże krwawienie w obszarze operacji. Przednia ściana żołądka jest często mocno przylutowana do przedniej ściany brzucha i lewego płata wątroby.

W tej sytuacji gastrotomię można przeprowadzić przez tylną ścianę żołądka, po otwarciu więzadła żołądkowo-jelitowego. Dlatego też u wcześniej wielokrotnie operowanych pacjentów w związku z wyraźnym procesem adhezji, ta interwencja jest wykonywana z dostępu przezklatkowego.

Gastrostomia piersiowej dostępu, przeprowadzone w dniach 7-8 th przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie przejścia łuków żebrowych i postępuj diafragmotomiey, to korzystnie w porównaniu z gastrostomia dostępu brzusznego, która tworzy dobry przegląd wpustu i przełyku, żołądka skrzyżowania i pozwala dość luźny migać żylaki żyły na 3-5 cm.

Operacja jest zakończona przez obowiązkowe odwodnienie jamy brzusznej (z dostępem brzusznym) lub opłucnej (dostęp przezklatkowy).

Przedoperacyjne przygotowanie do operacji w zaplanowany sposób: korekta czynnościowych zaburzeń wątroby (dla pacjentów z CP) i leczenie zaburzeń troficznych w błonie śluzowej przełyku i żołądka. W przypadku nawrotów krwawienia z przełyku i żołądka u pacjentów z HSV i CP w grupach A i B, kwestia pilnej operacji powinna zostać rozwiązana w ciągu 12-24 godzin.

Splenektomia Jest wskazany tylko dla dużych rozmiarów śledziony, uniemożliwiając dostęp do żołądka. Dostęp brzuszny do operacji jest optymalny u wcześniej nieoperowanych pacjentów. U pacjentów z HSV i kompensowanym CP, poprzednio wielokrotnie operowanych na jamie brzusznej, jeśli nie jest możliwe wykonanie PKA, operację tę najlepiej wykonywać z dostępu przezklatkowego.

Ważnym punktem w zakończeniu operacji jest odpowiedni drenaż. W przypadku powikłań pooperacyjnych u pacjentów operowanych z naglącymi wskazaniami można rozwinąć wodobrzusze - zapalenie otrzewnej. Dlatego na sali operacyjnej należy rozpocząć terapię antybiotykową.

W żołądku zainstalowana jest zgłębnik nosowo-żołądkowy do podawania roztworów hiperosmolarnych w celu szybkiego oczyszczenia jelita z krwi wraz z lewarem lewarowym.

Poważnym powikłaniem po operacji jest nawrót krwawienia po erupcji ligatur w oddziale przełykowo-żołądkowym podczas przechodzenia pokarmowej grudki. Po wprowadzeniu sondy obturatora i zatrzymaniu krwawienia, końcową hemostazę osiąga się przez endoskopowe rozwarstwienie 0,5% roztworu miejsc krwotoku etoksy-sklerolu.

Leki (wtórne) profilaktyki krwawienia należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe, ponieważ pierwszemu epizodowi krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów z marskością wątroby w 60% przypadków towarzyszy jego nawrót.

W tym celu należy przepisać nieselektywne beta-blokery (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol itp.), Które zmniejszają ryzyko nawrotu krwawienia o 30-40%. Leki są przepisywane w dawce, która zmniejsza tętno w spoczynku o 25% lub początkowo niskie tętno, do 55 uderzeń / min. W przypadku przeciwwskazań zastosowanie alternatywnego monoazotanu izosorbidu. Ta grupa pacjentów może stosować karwedilol, który jest nieselektywnym beta-adrenoblockerem ze znaczącą aktywnością anty-alfa-1-adrenergiczną. W badaniach klinicznych wykazano, że określenie karwedilolu u pacjentów z marskością wątroby powoduje wyraźniejszy spadek ciśnienia w portalu.

Niezadowalające wyniki leczenia w ogólnych pacjentów szpitali chirurgicznych z marskością wątroby w czasie ostrego pojawiły się krwawienia z żylaków (BPB), naszym zdaniem, w dużej mierze ze względu na fakt, że program leczenia, w większości przypadków na podstawie wyobrażeń o możliwości osiągnięcia hemostazy należytej oczekującej konserwatywne terapii.

Jednak wyniki stosowania konserwatywnych metod hemostazy na wysokości krwawienia z przełyku i żołądka są dalekie od zadowalających. Lethality osiąga 65,6%, a w grupie odpowiadającej klasie funkcyjnej C zbliża się do 100%.

Zatem, już dziś, jest całkowicie jasne, że procesor pacjenta na wysokości BPB krwawienia przełyku i żołądka nie można traktować rutynowo. Poziom zaawansowanej technologii medycznej dzisiaj pozwala zweryfikować liczbę koncepcyjnych aspektów tradycyjnej chirurgii nadciśnienia wrotnego i przezwyciężyć poważną barierę utworzoną pomiędzy postępującym wzrostem liczby pacjentów, którzy umierają z powodu krwawienia z żyły przełyku i żołądka, z jednej strony, a dominacja negatywnego nastawienia do leczenia chirurgicznego chorych z PG Z drugiej.

Artykuły O Żylaków